NTSB تقرير القضايا عن ضحايا سفينة الركاب

(يصور هذا الرسم رسمًا تخطيطيًا مبسطًا لنظام مياه التبريد على متن سفينة الركاب الصغيرة Island Lady. وقد كشف التحقيق الذي أجرته محطة NTSB بتاريخ 14 كانون الثاني 2018 ، على متن السفينة ، أن فشل مضخة المياه في محرك الميناء أدى إلى ارتفاع درجة الحرارة من المحرك وأنبوب العادم ، مما أدى إلى النار. رسم تخطيطي من قبل NTSB)

برنامج صيانة غير كاف ، قلة التوجيه أدت إلى حريق سفينة الركاب.

حدد المجلس الوطني لسلامة النقل الذي تم تحديده خلال اجتماع عام عقد يوم الثلاثاء أن عدم كفاية برنامج الصيانة الوقائية وعدم وجود إرشادات للاستجابة لظروف درجات الحرارة العالية للمحرك ، أدى إلى إطلاق النار على متن سفينة الركاب الصغيرة Island Lady في 14 يناير 2018 مياه نهر Pithlachascotee ، بالقرب من Port Ritchey ، فلوريدا.

كانت جزيرة ليدي عبارة عن سفينة ركاب بطول 72 قدمًا تديرها شركة Tropical Breeze Casino Cruz، LLC ، وتستخدم لنقل الركاب وموظفي الشركة من وإلى قارب Tropical Breeze I. في يوم إطلاق النار ، كانت Island Island تحمل 36 راكباً ، وطاقم من أربعة أفراد ، واثنان من "ما قبل التوظيف" و 11 موظفاً آخرين. ومن بين الـ 53 شخصا الذين كانوا على متن ذلك اليوم ، أصيب 15 شخصا ونقلوا إلى المستشفيات المحلية. توفي راكب واحد بعد عدة ساعات من الحريق. ولم يتم الإبلاغ عن أي تلوث يتعلق بالحادث ، وأدى الضرر الذي لحق بجزيرة ليدي إلى إنزال السفينة ، التي تبلغ قيمتها 000 450 دولار ، كخسارة كاملة بناءة. في حين لم يتم الإعلان عن وقوع الحادث على أنه ضحية كبيرة للبحرية ، قام NTSB بالتحقيق في هذا الحادث كحادث لطابع متكرر بسبب حريق مماثل في عام 2004 على متن المكوك السريع الثاني ، وهو سفينة أخرى تابعة لشركة التشغيل.

في يوم الحريق ، كانت سيدة الجزيرة في طريقها إلى النسيم الاستوائي الأول ، وتقع على بعد حوالي تسعة أميال من الشاطئ في خليج المكسيك. قبل الساعة الرابعة من بعد الظهر ، تلقى القبطان إنذارًا من درجة الحرارة العالية لنظام المياه الجوفية لمحرك الميناء. حول القبطان سيدة الجزيرة حولها للعودة إلى قفص الاتهام وإخطار الشركة العاملة. بدأ الدخان يملأ lazarette ، ومساحات سطح السفينة الرئيسية وغرفة المحرك. وقد تعمد القبطان إبحار السفينة على مقربة من الشاطئ في المياه الضحلة وتم إجلاء جميع الركاب وطاقم الطائرة وموظفي الشركة بالقفز من السفينة إلى الماء والخوض على الشاطئ.

التحقيق في NTSB حددت :

• أدى عدم وجود دليل الاستغاثة كازينو كروز كروز كروز فيما يتعلق بإنذارات المحرك في درجة حرارة عالية إلى القبطان ترك محرك الميناء تباطؤ ، بدلا من اغلاقه ، مما أدى إلى الحريق.
• أدى عدم وجود نظام للكشف عن الحرائق وإخماده في مكان غير مأهول يحتوي على أنابيب عادم المحرك إلى منع الكشف المبكر عن الحريق في الخزنة واستجابته بشكل أسرع.
• كانت قرارات القبطان بالعودة إلى قفص الاتهام وإلى شاطئ جزيرة ليلا لاحقا حكيمة وزادت من احتمال بقاء أولئك على متن السفينة.
• أدى فشل مضخة المياه الخام في محرك الميناء إلى ارتفاع درجة حرارة المحرك وأنابيب العادم. نتج فشل مضخة الماء الخام عن فشل Tropical Breeze Casino Cruz في اتباع جدول الصيانة الموصى به من قِبل Caterpillar.
• لم يكن أي من الطقس أو التعب أو العاهات عوامل في الحادث ،
• كان طاقم الجزيرة ليدي غير كافية التدريب على مكافحة الحرائق.
• أدى استخدام الأنابيب البلاستيكية على مؤشرات مستوى الخزان المحلي وعدم وجود صمامات إغلاق أوتوماتيكية على خزانات الوقود إلى إطلاق وقود الديزل ، مما ساهم في شدة الحريق.
• لم يقم خفر السواحل الأمريكي بتقييم امتثال نظام وقود جزيرة ليدي بشكل صحيح للوائح المطبقة أثناء التفتيش على السفينة.

نتيجة للتحقيق ، أصدر NTSB أربع توصيات للسلامة مع إصدار اثنين إلى Tropical Breeze Casino Cruz، LLC واثنان إلى خفر السواحل الأمريكي. تسعى توصيات السلامة الصادرة إلى Tropical Breeze Casino Cruz إلى تطوير وتطبيق نظام إشراف لضمان توافق برنامج الصيانة مع برنامج الصيانة الوقائية الموصى به من قبل الشركة الصانعة ومراجعة برنامج التدريب على مكافحة الحرائق البحرية للشركة. تسعى توصيات السلامة الصادرة إلى خفر السواحل الأمريكي للحصول على متطلبات أنظمة الكشف عن الحرائق في الأماكن غير المأهولة مع الآلات أو مصادر الحرارة المحتملة الأخرى على متن سفن الركاب الصغيرة وإصدار نشرة معلومات السلامة البحرية التي تتناول الحاجة إلى استخدام المواد والمكونات المعتمدة فقط في أنظمة مؤشر مستوى خزان الوقود.

كرر NTSB أيضا اثنين من توصيات السلامة الصادرة إلى خفر السواحل الأمريكي. تسعى توصية السلامة M-12-3 ، الصادرة في عام 2012 ، إلى وجود متطلبات لمشغلي سفن الركاب التي ترفع العلم الأمريكي لتنفيذ أنظمة إدارة السلامة. تسعى التوصية المتعلقة بالسلامة M-02-5 ، الصادرة في عام 2002 ، إلى اشتراط وضع وتنفيذ برنامج صيانة وقائية ، من جانب الشركات التي تقوم بتشغيل سفن الركاب الداخلية ، لجميع الأنظمة التي تؤثر على التشغيل الآمن لسفنها ، بما في ذلك الهياكل والميكانيكا والكهربائية الأنظمة.

قال رئيس مجلس إدارة البنك روبرت سوموالت: "السلامة ليست شيئاً لديك ، إنه شيء تقوم به". "هل يطلب من مشغلي السفن القيام بذلك؟ في جميع أنحاء البلاد هذا الصباح ، يجري تدريب الطاقم ، أو يتم إهماله. يتم اتباع برامج الصيانة الموصى بها من قبل الشركات الصانعة أو يتم تجاهلها ، مما يجعل سلامة السفن وركابها في خطر.

ملخص التقرير النهائي ، الذي يتضمن التوصيات المحتملة للأسباب والسلامة ، متاح على الإنترنت على https://go.usa.gov/xPhnv. سينشر التقرير النهائي على موقع NTSB خلال بضعة أسابيع. يتوفر الفيديو المقدم خلال اجتماع مجلس الإدارة يوم الثلاثاء على قناة YouTube التابعة لـ NTSB على https://youtu.be/nAWF_UR-_jI.

البث الشبكي المؤرشف لاجتماع مجلس الإدارة متاح على الإنترنت لمدة 90 يومًا على ntsb.windrosemedia.com.